澳門青年創業孵化中心

* 申報日期

2020-07-12

* 1. 員工/會員

員工會員訪客

* 4. 證件姓名 (eg.陳大文/CHAN TAI MAN)

* 5. 性別

男女

* 6. 國籍

中國
葡萄牙
巴西
其他

* 7. 預計訪問創孵中心日期及時間

時

* 8. 旅遊證件或身份證編號(前4位),如藍卡持有者(後4位)

* 9. 現居地 ( A = 澳門 / B = 珠海)

* 10.過去十四天內您是否離澳？

有沒有

*13. 過去十四天內您同住的家人或緊密接觸者曾到過湖北省(含武漢市)嗎？

有沒有

* 14. 過去十四天內您有否與傳染病病人有親密接觸？

有沒有

15. 如有下列症狀，請在方格內打√ 【可多選】

發熱
皮疹
咳嗽
腹瀉
淋巴結腫大
頭痛伴頸硬
呼吸困難
不明原因出血
黄疸

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